แบบลงทะเบียนสำหรับผู้ที่ไม่สามารถลงทะเบียนแจ้งความประสงค์รับวัคซีนในระบบ "มช.พร้อมฉีด รอบ 2"มช.พร้อมฉีด รอบ 2"Registration form for those who cannot register via the “CMU goes for COVID-19 Vaccines (Round 2)
แบบสำรวจนี้ จัดทำขึ้นเพื่อสำรวจข้อมูลการได้รับวัคซีนของบุคลากร สังกัดมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เพื่อเป็นแนวทางในการจัดหาวัคซีนป้องกันโรค Covid-19 ต่อไป This survey aims to collect the vaccination status of Chiang Mai University staff as a guideline for the provision of the Covid-19 vaccine.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้าชื่อ : Title (นาย Mr. นาง Mrs.  นางสาว Miss.) *
ชื่อ : First Name
นามสกุล : Last Name
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน :Thai National  ID/ Passport Number *
วันเดือนปีเกิด  : Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ ในจังหวัดเชียงใหม่ บ้านเลขที่ / หมู่ที่ : Address *
ตำบล :Tumbol *
อำเภอ : District *
จังหวัด : province *
สังกัด : Faculty of Department *
เบอรโทรศัพท์ : Telephone Number
อีเมลล์ : E-mail
ประเภทบุคลากร : Type of Employee
Clear selection
ปัญหาที่พบจากการเข้าระบบ มช.พร้อมฉีด : Problem found from  Registration process
ขอบคุณสำหรับข้อมูล มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จะได้ดำเนินการรวบรวมข้อมูลเพื่อจัดสรรวัคซีน ต่อไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms